费**不服阳新县医疗保障局不予支付其医疗保险待遇

黄  石  市  人  民  政  府

行 政 复 议 决 定 书

黄政复决字〔2022〕046号

申请人：费**。

被申请人：阳新县医疗保障局。

申请人不服被申请人作出的《关于意外伤害人员费**申请医保基金先行支付住院医疗费用的回复函》，于2022年6月23日向本机关申请行政复议，本机关依法予以受理。现已审理终结。

申请人请求：撤销被申请人作出的《关于意外伤害人员费**申请医保基金先行支付住院医疗费用的回复函》。

申请人称：2019年4月，申请人与邻居费**因新建围墙产生纠纷，费**冲动之下将汽油浇到申请人身上并点燃，导致申请人及儿子严重烧伤。治疗期间申请人通过诉讼程序向费**提出赔偿要求，最终通过法院强制执行程序确定费**无法赔付分毫。医疗费用结算时申请人伤势未稳定，本人不能向社保经办机构申请医疗费用先行支付，根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条的规定，申请人的情况符合“第三人不支付”与社会保险基金先行支付政策。被申请人作出的《关于意外伤害人员费**申请医保基金先行支付住院医疗费用的回复函》与《社会保险基金先行支付暂行办法》实施目的相违背，恳请复议机关支持申请人的复议请求。

被申请人称：费**在2019年、2020年已向黄石市五医院支付医疗费用721336.81元。《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条明确了先行支付需在医疗费用结算时提出，费**系在医疗费用结算并支付完毕后的二、三年提出，不符合先行支付的规定条件。《社会保险基金先行支付暂行办法》并未禁止或阻碍申请人委托受托人提出先行支付申请，先行支付医疗费用作为一种社会保障和救济功能的制度设置，只是一种救急性垫付措施，而非伤者治疗完成后的报销行为，故申请基本医疗保险基金先行支付的时间应在“医疗费用结算时”。现申请人医疗费用已结清支付完毕，明显不符合先行支付的法律要件。综上，被申请人作出的不予先行支付的回复认定事实清楚，证据确凿，适用依据正确，程序合法，应予以维持。

经查：申请人费**与费**系邻居关系。2019年4月3日，费**因在两家房屋之间修建围墙而与申请人费**、费**（申请人儿子）发生纠纷，后费**从家中拿出汽油泼洒至申请人与费**身上并点燃，申请人随后被送往黄石市第五医院住院治疗87天，医疗费用721336.81元。2020年9月28日，铁山区人民法院认定费**犯故意杀人罪（未遂），判处有期徒刑十三年。判决生效后费**被羁押至湖北省陈**监狱服刑。2021年7月23日，铁山区人民法院作出（2021）鄂0205民初***号《民事判决书》，判决费**赔偿费明清各项损失合计为1633806.13元（其中医疗费为721336.81元）。后申请人申请强制执行，2021年11月12日，铁山区人民法院作出（2021）鄂0205执***号之二《执行裁定书》，认为被执行人暂无可供执行的财产，裁定终结本次执行程序。后申请人向被申请人申请先行支付应由费**支付的医疗费用，2022年5月10日，被申请人作出《关于意外伤害人员费**申请医保基金先行支付住院医疗费用的回复函》，告知申请人其在“医疗费用结算时”已向医疗机构自费结清了全部医疗费用，不符合“医疗费用结算时”申请医保基金先行支付的前置条件，不予先行支付。申请人不服，于2022年6月23日向本机关申请行政复议。

以上事实，主要有以下证据证实：①《关于意外伤害人员费**申请医保基金先行支付住院医疗费用的回复函》；②费**城乡居民基本医疗保险管理系统个人信息查询截图；③（2021）鄂0205民初693号《民事判决书》、（2021）鄂0205执841号之二《执行裁定书》等证据。

本机关认为：《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定：“参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。”根据上述规定，申请基本医疗保险基金先行支付应同时具备以下条件：申请人已参加基本医疗保险、申请先行支付的医疗费用是因第三人的侵权行为造成的、申请先行支付的医疗费用系第三人应负担侵权责任部分、第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人。费明清作为参保人员，其申请的系应由第三人支付的医疗费用，且第三人经法院认定无财产可供执行并裁定终结执行，可认为属于第三人不支付情形。另外，《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定了在医疗费用结算时，参保人员“可以”而非“应当”向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，其立法本意是为了使参保人员及时得到救济，在医疗费用结算时，参保人员就可以向参保地社会保险经办机构提出书面申请，而并非将先行支付申请的时间限制为“医疗费用结算时”。综上，申请人情形符合申请基本医疗保险基金先行支付条件，被申请人作出的《关于意外伤害人员费**申请医保基金先行支付住院医疗费用的回复函》，认定费**不符合先行支付条件，明显不当。

综上，根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第（三）项之规定，本机关决定：

撤销被申请人作出的《关于意外伤害人员费**申请医保基金先行支付住院医疗费用的回复函》。

若不服本决定，可以自接到本决定之日起15日内向人民法院提起行政诉讼。

2022年8月19日