黄 石 市 人 民 政 府
行 政 复 议 决 定 书
黄政复决字〔2023〕059号
申请人：程*。
被申请人：黄石市医疗保障局。
申请人不服被申请人对其举报事项作出的处理意见，于2023年7月20日向本机关提出行政复议申请，本机关依法已予受理，现已审理终结。
申请人请求：撤销被申请人作出的《投诉举报事项处理意见书》，责令其重新调查答复。
申请人称：申请人妻子因怀孕生产在黄石市中心医院就医，因该医院在医保基金报销和收费的违法行为投诉举报。被申请人未就重症监护及血氧饱和度监测、新生儿心电、呼吸、血氧监测等投诉举报事项完全答复。治疗项目涉嫌超标准收费、分解项目收费、重复收费，涉嫌诱导住院，实际诊疗与清单不符，且未调查清楚有多少患者遭遇跟申请人一样的情况，有多少医保基金被欺诈套取，有多少老百姓的血汗钱被欺诈骗取，被申请人未完全履行调查核实行为侵犯申请人合法权益。
被申请人称：答复人已全面履行举报投诉案件办理的法定职责，对举报投诉事项进行了调查核实，对查实的违规使用医保基金行为依法给予了查处，且已将发现的违法违规使用医保基金情况的查实处理进行了全面答复。申请人主张存在不符合常理的收费项目以及诱导住院嫌疑，经调查核实，程**住院期间因病情危重，黄石市中心医院向申请人下达了《病危（病重）通知单》及《疑难危重病人病情交待记录》，申请人本人签字确认，程**的《病情解释及治疗计划说明》中对上述诊疗项目业已告知，未发现黄石市中心医院存在进行不符合常理的收费项目以及诱导住院情形。申请人主张实际诊疗与清单不符，众多收费检测项目未见化学检验报告的情形，经查，嵇*、程**住院治疗期间均有与检测项目对应的化学检验报告单，未发现黄石市中心医院存在实际诊疗与清单不符情形。嵇**、程**住院期间因“产科特殊服务费（VIP房费）”自费项目而被多收取1178元，虽未使用医保基金，不属于医保部门查处的职能范围，但答复人已协调黄石市中心医院将该部分费用退回至申请人。
经查：2023年6月29日，被申请人黄石市医疗保障局收到申请人程*邮寄的《投诉举报信》，称“投诉举报人妻子（嵇*）因怀孕生产于2023年6月6号到鄂东医疗集团黄石市中心医院住院，于当天顺利生产，因医生称其黄疸指数偏高，要求其子（程**）于6月8号当天入院治疗，其妻子在6月9号办理出院手续，其子在6月12号办理出院手续。投诉举报人于当天缴费发现费用高达8000多元，且收费明细里竟然还有重症监护和血氧饱和度检测等等不符合常理的收费项目，且与《出院记录》住院期间病情演变中并没有在重症监护和血氧饱和度监测、新生儿心电、呼吸、血压监护等等，只有置于温箱中蓝光治疗。其众多收费检测项目至今都未查到化学检验报告，其妻子的治疗项目中也未见到检验报告，且众多收费项目本人也未见过。其妻子的住院病房收费两次，已经涉嫌重复收费，第二次病房收费把收费项目篡改成产科特殊服务费，收费1178元”，请求黄石市医疗保障局确认鄂东医疗集团黄石市中心医院重复收费、超标准收费、诱导住院、虚增住院治疗费用、实际诊疗与清单不符、涉嫌欺诈骗保等行为违法并按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第一款第三项进行行政处罚。次日，被申请人告知申请人已受理其投诉举报事项。7月3日，被申请人作出黄医保检通字〔2023〕第016号《现场检查通知书》并对黄石市中心医院医疗保障基金使用情况及程兵投诉举报情况进行检查，核查了医院资质情况、审阅了嵇*、程**住院期间的病案及费用清单并向相关人员了解收费情况。同日，被申请人对黄石市中心进行立案调查并作出黄医保当罚字〔2023〕第007号《当场行政处罚决定书》，认为黄石市中心医院存在超标准收费、分解项目收费、重复收费的行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条相关规定，责令黄石市中心医院退回医保基金630元，处1.5倍罚款945元。7月13日，被申请人对申请人作出《投诉举报事项处理意见书》，内容为：“一、黄石市中心医院在收治医保患者嵇*（病案号13110972)、程**（病案号13113160）住院过程中使用医保基金时存在‘超标准收费、分解项目收费、重复收费’的问题。二、通过核查嵇*（病案号13110972)、程**（病案号13113160）住院费用清单黄石市中心医院存在：1．彩色多普勒超声常规检查（第二部位减半）超标准收取45元（嵇*）;2．新生儿监护分解收费，多收取485元（程**）;3．重复收取‘静脉注射’费50元（程**），重复收取‘小换药’50元（嵇*）。上述问题涉及医保基金630元，三、关于‘产科特殊服务费’问题，经黄石市中心医院产科护士长重新核算‘产科特殊服务费’( VIP 房间费），发现多收取了239元。该项目属于自费项目，未使用医保基金，建议您与黄石市中心医院协商解决。四、根据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，1、责令改正，并约谈有关负责人；2、责令黄石市中心医院退回医保基金630元；并给予1.5倍罚款处理。”申请人不服该处理意见，向本机关提起行政复议。
另查明，2023年6月6日，嵇*因生产需要入住黄石市中心医院产科，6月9日，嵇*出院。6月8日，程**因诊断为新生儿高胆红素血症，黄石市中心医院向申请人下达《病危（病重）通知单》和《疑难危重病人病情交待记录》，并于当日入住黄石市中心医院新生儿科，6月12日，程**出院。嵇*、程**在黄石市中心医院住院期间因“产科特殊服务费（VIP房费）” 被收取1178元，因该项费用系自费项目未使用医保基金，被申请人已协调黄石市中心医院将该部分费用退还申请人。
以上事实，主要有以下证据证实：①《投诉举报信》；②《投诉举报事项处理意见书》；③黄医保当罚字〔2023〕第007号《当场行政处罚决定书》；④病危（病重通知单）、疑难危重病人病情交代记录；⑤长期医嘱记录单、临时医嘱记录单及检验报告单等证据。
本机关认为：《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》第三条第二款规定，县级以上医疗保障行政部门负责本行政区域内的举报处理工作。被申请人作为市级医疗保障行政部门具有处理举报的法定职责。
《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》第十二条规定，医疗保障行政部门应当按照医疗保障行政处罚等有关规定处理举报。举报人实名举报的，有处理权限的医疗保障行政部门应当自作出是否立案决定之日起5个工作日内告知举报人。《医疗保障行政处罚程序暂行规定》第十四条规定，医疗保障行政部门对依据监督检查职权或者通过投诉、举报、其他部门移送、上级交办等途径发现的违法行为线索，应当自发现线索或者收到材料之日起十五个工作日内予以核查，并决定是否立案；特殊情况下，经医疗保障行政部门主要负责人批准后，可以延长十五个工作日。本案中，被申请人于2023年6月29日收到申请人举报材料，6月30日告知申请人受理其举报事项，7月3日到黄石市中心医院核查并立案，7月13日作出《投诉举报事项处理意见书》告知处理结果，履行了相关核查、告知职责，但其未在7月3日立案后5个工作日内告知申请人已立案构成程序瑕疵，本机关予以纠正。
对于申请人提出的被申请人未完全履行调查核实职责侵犯其合法权益的意见，本机关认为，被申请人作为我市医疗保障行政部门，负责我市医疗保障基金使用监督管理工作，其主要职责在于保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益。本案中，被申请人已就申请人举报信中涉及的医疗保障基金事项对黄石市中心医院进行了全面核查，审阅了嵇*、程**住院期间的病案及费用清单并向相关人员了解了收费情况，针对发现的超标准收费、分解项目收费、重复收费等行为，已按照《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定对黄石市中心医院予以行政处罚，并无明显不当。虽然被申请人在《投诉举报事项处理意见书》中仅对已发现的问题进行告知，对申请人举报的关于诱导住院、实际诊疗与清单不符等事项未明确回应存在一定瑕疵，但其在核查过程中均已核实，未发现相关情形，且被申请人在本次行政复议答复中已予以回应告知，责令被申请人就该事项重新答复已无意义。
综上，被申请人对申请人举报事项作出的处理意见事实清楚、证据确凿。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第（一）项的规定，本机关决定：
维持被申请人对申请人举报事项作出的《投诉举报事项处理意见书》。
若不服本决定，可以自接到本决定书之日起15日内向人民法院提起行政诉讼。
2023年10月17日
鄂公网安备 42020402000046号