黄 石 市 人 民 政 府
行 政 复 议 决 定 书
黄政复决字〔2024〕116号
申请人：黄石正合诊所有限公司。
被申请人：黄石市医疗保障局。
申请人不服被申请人于2024年4月30日对其作出的黄医保处字〔2024〕第001号《行政处罚决定书》，于2024年6月18日向本机关申请行政复议，本机关于2024年6月19日依法予以受理,现已审理终结。
申请人请求：撤销被申请人作出的黄医保处字〔2024〕第001号《行政处罚决定书》。
申请人称：被申请人对申请人的处罚幅度过重：1.被申请人对申请人的行政处罚有明显的针对性，显失公正。申请人对自身的违法行为不持异议，也愿意接受相应的处罚，但是被申请人的处罚有明显的案外因素影响，处罚显失公正。2.对申请人从轻和减轻处理符合法律规定。在执法调查过程中，诊所的负责人和工作人员积极配合，提交相关的全部账证材料，并主动交代物品存放处，查处后，诊所立即停止涉及违规违法的项目，属于立即消除和减轻违法行为的危害后果，符合《行政处罚法》第三十二条规定；诊所属于首次违法，虽涉及金额较大，但查处后已及时改正，可以从轻处罚；对诊所进行高额罚款，不符合当前国家经济政策以及慎用罚款的意见。由于三年疫情等多重因素影响，市场主体普遍受到不同程度的冲击。此前国务院印发《关于进一步规范和监督罚款设定与实施的指导意见》中也明确，要严格规范罚款实施活动，任何行政机关都不得随意给予顶格罚款或高额罚款。3.被申请人作出的高额处罚，不利于社会效果和法律效果的统一。
被申请人称：1.依据黄石市人民政府印发的《黄石市人民政府关于公布市级行政执法主体的通告》文件规定以及《医疗保障基金使用监督管理条例》第六条第二款规定，被申请人有权对于本行政区域内违法违规使用医疗保障基金的行为进行监督管理，依法实施行政处罚。2.被申请人作出的处罚决定认定事实清楚、证据充分、定性与法律适用正确、程序合法。（1）申请人存在超量开药的行为。通过统计该诊所2023年１月1日至2023年12月31日医保申报数据和审阅药品处方，发现该诊所厄贝沙坦氢氯噻嗪片、格列齐特片、格列齐特片П、瑞士伐他汀钙片等药品单张处方用量超过12周。上述药品超量开药涉及金额*元；（2）申请人存在超标准收费行为。该诊所2023年１月1日至2023年12月31日医保申报数据，静脉输液项目超标准收费涉及金额*元；（3）申请人将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算涉及金额*元；（4）申请人存在协助他人虚假就医、购药行为。159名（161人次）门诊慢特病患者在2024年2月17日至2月28日没有接受申请人医生的诊疗，没有在申请人处就诊的病历记录，也没有被申请人开具的用药处方，但是申请人在此期间向湖北省医保信息系统上传门诊慢特病用药信息，并据实产生医保结算费用。申请人上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定。本案在办理过程中，经过了立案、调查取证、调查终结、事先（听证）告知、举行听证、听证报告、集体讨论、处罚决定送达等程序，行政处罚程序合法。3.被申请人作出的处罚决定内容适当。被申请人对申请人的处罚幅度符合《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条和第四十条的规定，处罚决定的数额符合医保领域行政处罚自由裁量权行使规定；申请人不符合《行政处罚法》第三十三条规定的不予处罚情形；申请人在整个案件查办过程中并未去主动消除或者减轻违法行为危害后果，反而在被申请人已立案调查期间仍有违法行为发生；申请人并未如实陈述事实，更不存在配合被申请人查处违法行为有立功表现。
经查：2023年12月27日，被申请人收到举报线索，举报人反映：下陆区湖北吴都药业永康大药房和正合诊所在店内设有生活用品、米油等专用仓库，长期通过门诊统筹、个人账户串刷生活用品、米油等，造成医保基金大量流失。2024年1月23日，被申请人对申请人进行现场检查时遇阻，黄石市公安局下陆区分局新下陆派出所接到通知后，指派值班民警等三人赶赴现场协助此次检查工作。次日，被申请人工作人员前往申请人处调取处方及相应的医保基金结算凭证、收据、慢特病账本等证据材料。1月24日，被申请人以申请人涉嫌违规使用医保基金为由予以立案，并于1月29日向申请人送达立案通知书。2月28日，被申请人再次向申请人调取2024年2月17日至2月28日期间在申请人处产生结算信息的患者基金结算凭证、慢特病账本等证据材料。被申请人分别于2024年2月29日、3月1日对申请人工作人员及部分患者家属进行询问。3月12日，被申请人作出《调查终结报告》。3月21日，被申请人法制部门出具审核意见。3月22日，被申请人对该案进行集体讨论。3月25日，被申请人作出黄医保罚告字〔2024〕第001号《行政处罚事先告知书》，告知申请人拟对其作出行政处罚，同时告知其有陈述、申辩及申请听证的权利。4月1日，申请人书面提出听证申请。4月23日，被申请人举行听证，4月30日，被申请人作出黄医保处字〔2024〕第001号《行政处罚决定书》，认定“你单位在2023年1月1日至2024年2月28日期间存在超量开药、超标准收费、将不属于医疗保障范围的医药费用纳入医疗保障基金结算及协助他人虚假就医、购药等行为。超量开药涉及金额为*元；超标准收费涉及金额*元；将不属于医疗保障范围的医药费用纳入医疗保障基金结算涉及金额为*元。协助他人虚假就医、购药涉及金额*元”，认为申请人的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条的规定，“责令你单位改正上述违规行为，同时对你单位做出如下行政处罚：1.责令退回因超量开药、超标准收费、将不属于医疗保障范围的医药费用纳入医疗保障基金结算造成的医疗保障基金损失*，处1.5倍罚款*；2.责令退回因协助他人虚假就医、购药造成的医疗保障基金损失*,处3.5倍罚款*。”申请人不服该处罚决定，向本机关申请行政复议。
另查明，2024年5月24日，被申请人作出黄医保缴准字〔2024〕第001号《同意分期缴纳罚款通知书》，同意申请人分三期缴纳罚款，第1期至2024年5月24日止，缴纳罚款*元;第2期至2024年6月24日止，缴纳罚款*元；第3期至2024年7月24日止，缴纳罚款*元。
以上事实，主要有以下证据证实：①黄医保处字〔2024〕第001号《行政处罚决定书》；②黄医保罚告字〔2024〕第001号《行政处罚事先告知书》；③黄医保听通字〔2024〕第1号《听证通知书》；④处方及基金结算凭证复印件、处方及基金结算凭证照片；⑤黄石正合诊所医保智能审核扣款明细；⑥黄石正合诊所有限公司医保端数据明细纸质版；⑦慢性病病历复印件及基金结算凭证复印件等证据。
本机关认为：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第六条规定，县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。故被申请人依法具有监督管理医疗保障基金使用的法定职权。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，定点医疗机构存在超量开药、超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。第四十条第一款规定，定点医药机构通过协助他人虚假就医、购药等方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。本案中，申请人2023年1月1日至2024年2月28日期间存在超量开药、超标准收费、将不属于医疗保障范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、协助他人虚假就医、购药的违法行为，申请人对上述事实亦予以认可，被申请人依据上述规定责令退回医疗保障基金损失并作出处罚于法有据。
对于申请人提出的案涉处罚过重的意见。本机关认为， 《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条规定，当事人有下列情形之一，应当从轻或者减轻行政处罚：（一）主动消除或者减轻违法行为危害后果的；（二）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；（三）主动供述行政机关尚未掌握的违法行为的；（四）配合行政机关查处违法行为有立功表现的；（五）法律、法规、规章规定其他应当从轻或者减轻行政处罚的。根据本案认定事实来看，申请人从2023年1月起开始违法行为，2024年1月29日收到被申请人作出的立案通知书后仍未停止违法行为，且申请人存在不配合调查的行为，故现有证据难以认定申请人符合上述规定的应当从轻或减轻情节。《湖北省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（试行）》第五条第（三）项规定，一般处罚的罚款标准为下限至上限的50%，故被申请人对申请人超量开药、超标准收费、将不属于医疗保障范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违法行为处以1.5倍罚款即*，对协助他人虚假就医、购药的违法行为处以3.5倍罚款即*元均符合法律规定及行政处罚裁量基准，裁量适当，对申请人提出的处罚过重的意见不予采纳。另，被申请人保障了申请人陈述、申辩、听证的权利，履行了集体讨论、法制审核等程序，在法定期限内作出案涉处罚决定，程序合法。
综上，被申请人作出的行政处罚决定事实清楚、证据确凿、程序合法、适用法律正确、内容适当。根据《中华人民共和国行政复议法》第六十八条之规定，本机关决定：
维持被申请人作出的黄医保处字〔2024〕第001号《行政处罚决定书》。
若不服本决定，可以自接到本决定书之日起15日内向人民法院提起行政诉讼。
2024年9月18日
鄂公网安备 42020402000046号
