黄 石 市 人 民 政 府
行 政 复 议 决 定 书
黄政复决字[2020]003号
申请人：李**。
被申请人：阳新县医疗保障局。
申请人不服被申请人不予支付其医疗保险待遇，于2020年1月9日向本机关申请行政复议，本机关依法予以受理，现已审理终结。
申请人请求：责令被申请人依法支付申请人承担的超过第三人责任部分的医疗费用59978.84元的医疗保险待遇。
申请人称：申请人参加了阳新县2018年度黄石市城乡居民基本医疗保险，2018年2月14日，申请人与袁**发生交通事故致颅脑损伤，2019年7月24日，阳新县人民法院（2018）鄂0222民初4685号《民事判决书》认定申请人承担60%的责任，袁**承担40%的责任。袁**不服该判决提起上诉，2019年12月27日，黄石市中级人民法院判决驳回上诉，维持原判。2019年11月13日，申请人的监护人李**向被申请人申请支付2018年3月1日至2018年6月7日发生的超过第三人责任部分的医疗费用。被申请人以申请人的全部医疗费应当由第三人负担为由，拒绝履行支付义务。被申请人的行政行为是对《中华人民共和国社会保险法》第三十条和《黄石市人民政府办公室关于印发黄石市城乡居民基本医疗保险试行办法的通知》（黄政办发〔2017〕48号）中“应当由第三人负担的交通事故所产生的医疗费用，按国家有关规定执行，不纳入城乡居民医保基金支付范围”的规定错误理解，超过第三人责任部分的医疗费用，应当由医疗保险基金支付。
被申请人称：被申请人发生的交通事故是由第三人直接造成的，依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条以及《黄石市人民政府办公室关于印发黄石市城乡居民基本医疗保险试行办法的通知》（黄政办发〔2017〕48号）规定，应当由第三人负担的，因毒驾、酒（醉）驾等违法行为造成的交通事故所发生的医疗费用，按照国家有关规定执行，不纳入城乡居民医保基金支付范围。因此申请人的医疗费用不属于城乡居民医保基金支付范围。
经查：2018年2月14日，申请人驾驶二轮摩托车与袁**驾驶的二轮摩托车发生交通事故，申请人先后被送往阳新县人民医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院、长江航运总医院住院治疗77天。2018年4月11日，阳新县公安局交通警察大队作出阳公交认字[2018]第0000482号《道路交通事故认定书》，认定李**负此次事故主要责任，袁**负次要责任。申请人不服该认定，提出复议，黄石市公安局交通巡逻警察支队于2018年5月3日责令阳新县公安局交通警察大队重作。阳新县公安局交通警察大队于2018年5月15日重新作出阳公交认字[2018]第0000498号《道路交通事故认定书》，认定李**无有效机动车驾驶证驾驶无牌二轮摩托车未戴安全头盔且拐弯车辆未让直行车辆先行是造成事故的原因之一、袁**无有效机动车驾驶证驾驶无牌二轮摩托车未戴安全头盔并行经路口未减速慢行是造成事故的原因之一，李**、袁**各负本次事故的同等责任。2019年7月24日，阳新县人民法院作出（2018）鄂0222民初4685号《民事判决书》，认为李**是转弯车辆，在此次事故中应比袁**承担较多一点责任，酌定李**承担60%的责任，袁**承担40%的责任。袁**不服该判决提起上诉，2019年12月27日，黄石市中级人民法院作出（2019）鄂02民终1941号《民事判决书》，驳回上诉，维持原判。2019年11月13日，申请人向被申请人申请支付2018年3月1日至2018年6月7日发生的超过第三人责任部分的医疗费用，被申请人认为申请人的医疗费用不属于城乡居民医保基金支付范围，不予支付。申请人不服，于2020年1月9日向本机关申请行政复议。
另查明，2019年11月7日，阳新县人民法院作出（2019）鄂0222民特17号《民事判决书》，判决李**为限制民事行为能力人，指定李**为李儒夏的监护人。
以上事实，主要有以下证据证实：①要求支付医疗保险待遇的录音及记录等；②李**城乡居民基本医疗保险管理系统个人信息查询截图；③出院记录、费用清单；④《民事判决书》等证据。
本机关认为：《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。本案中，申请人在交通事故中承担60%责任，该部分医疗费用由其自身承担，不属于上述不纳入基本医疗保险基金支付范围的情形，故被申请人不予支付申请人自身承担的医疗费用的医保待遇于法无据。
根据《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款及第八条规定，县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。故申请人提出的有关医疗保险待遇支付具体数额问题，不属于本机关职责范围。
综上，本案经提交市行政复议委员会讨论认为，被申请人不予支付申请人自身承担的医疗费用的医保待遇行为违法。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第（三）项之规定，本机关决定：
责令被申请人依法支付申请人的医疗保险待遇。
若不服本决定，可以自接到本决定书之日起15日内向人民法院提起行政诉讼。
2020年4月28日
鄂公网安备 42020402000046号