黄 石 市 人 民 政 府
行 政 复 议 决 定 书
黄政复决字[2020]032号
申请人：李**。
被申请人：阳新县医疗保障局。
申请人不服被申请人不予先行支付应由第三人支付而第三人不支付的医疗费用，于2020年8月4日向本机关申请行政复议，本机关依法予以受理。现已审理终结。
申请人请求：责令被申请人依法向申请人先行支付应由第三人支付而第三人不支付的医疗费用。
申请人称：申请人参加了阳新县2018年度黄石市城乡居民基本医疗保险并缴费，2018年2月14日，申请人与袁**发生交通事故致颅脑损伤，2019年7月24日，阳新县人民法院（2018）鄂0222民初4685号《民事判决书》认定申请人承担60%的责任，袁**承担40%的责任，袁**不服该判决提起上诉，2019年12月27日，黄石市中级人民法院判决驳回上诉，维持原判。因袁**未履行生效法律文书确定的给付义务，李**向阳新县人民法院申请强制执行，2020年6月8日，阳新县人民法院作出（2020）鄂0222执486号《执行裁定书》，认为被执行人暂无可供执行的财产，裁定终结本次执行程序。2020年7月1日，李**委托其弟向被申请人申请先行支付应由袁**支付的医疗费用，被申请人拒绝先行支付，同年7月18日，李**通过中国邮政向被申请人寄送《先行支付申请书》及相关材料，被申请人收到书面申请后未作出决定。被申请人不予先行支付行为违反了《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险基金先行支付暂行办法》等法律、法规相关规定。
被申请人称：应当由第三人袁**承担的医疗费部分不属于城乡居民医保基本范围，被申请人不应承担。申请人要求被申请人从医疗基金中先行支付应当由第三人承担的医疗费，不符合法律规定的前提条件，国家建立基本医疗保障制度旨在保障受伤者的治疗需要，而本案申请人病情在2019年4月前已医疗终结，法院也已经确定了第三者赔偿责任，不符合先予支付的条件。综上，申请人要求用医疗基金支付应当由第三人承担的医疗费用不符合法律规定的条件，同时也危害了医保基金安全，请求驳回申请人的复议申请。
经查：2018年2月14日，申请人驾驶二轮摩托车与袁**驾驶的二轮摩托车发生交通事故，申请人先后被送往阳新县人民医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院、长江航运总医院住院治疗77天，医疗费用169105.73元（其中阳新县道路交通事故救助基金垫付40000元）。2018年4月11日，阳新县公安局交通警察大队作出阳公交认字[2018]第0000482号《道路交通事故认定书》，认定李**负此次事故主要责任，袁**负次要责任。申请人不服该认定，提出复议，黄石市公安局交通巡逻警察支队于2018年5月3日责令阳新县公安局交通警察大队重作。阳新县公安局交通警察大队于2018年5月15日重新作出阳公交认字[2018]第0000498号《道路交通事故认定书》，认定李**无有效机动车驾驶证驾驶无牌二轮摩托车未戴安全头盔且拐弯车辆未让直行车辆先行是造成事故的原因之一、袁**无有效机动车驾驶证驾驶无牌二轮摩托车未戴安全头盔并行经路口未减速慢行是造成事故的原因之一，李**、袁**各负本次事故的同等责任。2019年7月24日，阳新县人民法院作出（2018）鄂0222民初4685号《民事判决书》认为李**是转弯车辆，在此次事故中应比袁**承担较多一点责任，酌定李**承担60%的责任，袁**承担40%的责任，袁**不服该判决提起上诉。2019年12月27日，黄石市中级人民法院作出（2019）鄂02民终1941号《民事判决书》，驳回上诉，维持原判。后申请人申请强制执行，2020年6月8日，阳新县人民法院作出（2020）鄂0222执486号《执行裁定书》，认为被执行人暂无可供执行的财产，裁定终结本次执行程序。2020年7月1日，李**委托其弟向被申请人申请先行支付应由袁**支付的医疗费用，被申请人工作人员口头答复不予先行支付，同年7月18日，李**向被申请人寄送要求先行支付相关书面材料，被申请人未作书面回复。申请人不服，于2020年8月4日向本机关申请行政复议。
另查明，2019年11月7日，阳新县人民法院作出（2019）鄂0222民特17号《民事判决书》，判决李**为限制民事行为能力人，指定李**为李儒夏的监护人。
以上事实，主要有以下证据证实：①要求先行支付应由第三人支付而第三人不支付的医疗费用的录音等；②李**城乡居民基本医疗保险管理系统个人信息查询截图；③（2018）鄂0222民初4685号《民事判决书》、（2019）鄂02民终1941号《民事判决书》、（2020）鄂0222执486号《执行裁定书》；④（2019）鄂0222民特17号《民事判决书》等证据。
本机关认为：《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定：“参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。”根据上述规定，申请基本医疗保险基金先行支付应同时具备以下条件：申请人已参加基本医疗保险、申请先行支付的医疗费用是因第三人的侵权行为造成的、申请先行支付的医疗费用系第三人应负担侵权责任部分、第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人。李**作为参保人员，其申请的系应由第三人支付的部分医疗费用，且第三人经法院认定无财产可供执行并裁定终结执行，可认为属于第三人不支付情形。另外，《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定了在医疗费用结算时，参保人员“可以”而非“应当”向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，其立法本意是为了使参保人员及时得到救济，在医疗费用结算时，参保人员就可以向参保地社会保险经办机构提出书面申请，而并非将先行支付申请的时间限制为“医疗费用结算时”。综上，申请人情形符合申请基本医疗保险基金先行支付条件，被申请人应当依法予以先行支付。
综上，本案经提交市行政复议委员会讨论认为，被申请人不予先行支付行为违法。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第（三）项之规定，本机关决定：
责令被申请人依法向申请人先行支付应由第三人支付而第三人不支付的医疗费用。
若不服本决定，可以自接到本决定之日起15日内向人民法院提起行政诉讼。
2020年9月30日
鄂公网安备 42020402000046号